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丝虫病

来源:未知 作者:疾控中心 发布时间:2015-08-11 16:10 点击率:

丝虫病是由丝虫(由吸血节肢动物传播的一类寄生性线虫)寄生在脊椎动物终宿主的淋巴系统、皮下组织、腹腔、胸腔等处所引起。两种丝虫引起丝虫病的临床表现很相似,急性期为反复发作的淋巴管炎、淋巴结炎和发热,慢性期为淋巴水肿和象皮肿,严重危害流行区居民的健康和经济发展。

 

    目前已知寄生在人体的丝虫共8种,但在我国流行的只有班氏丝虫(Wuchereria bancrofti)和马来丝虫(brugia malayi)两种,前者主要由库蚊传播;后者由中华按蚊传播。两者生活史基本相似。

 

    一、发病机制

 

    当蚊叮人吸血时,蚊体内的感染期幼虫钻入人体。一般认为幼虫迅速侵入附近的淋巴管,并移行至大淋巴管及淋巴结寄生,发育为成虫。马来丝虫主要寄生在上、下肢的浅表淋巴系统,尤以下肢为多;班氏丝虫除寄生在浅表淋巴系统外,多寄生于深部淋巴系统中,如下肢、阴囊、精索、肾盂等部位。当雌雄虫体交配后,雌虫即产生微丝蚴。微丝蚴自淋巴系统进入血液循环,一般白天滞留于肺及其他器官的毛细血管内,夜间开始出现于周围血液中。这种夜现周期性机制尚未完全阐明,可能与宿主的生理状况、生活习惯,尤其是睡眠习惯有关;亦与微丝蚴特有的生物节律有关,这种节律受宿主的昼夜节律影响并与之同步。丝虫从感染期幼虫侵入人体至发育为成虫并产生微丝蚴的时间,一般约需812个月。微丝蚴在人体内可存活23个月,成虫约可存活3年。

 

    对丝虫病的发病机制至今尚未完全阐明,丝虫病的发生与发展取决于多种因素,与宿主的机体反应性、感染的虫种、程度和次数以及虫体的发育阶段、寄居部位和成活情况等因素有关。一些实验证明,丝虫的感染期幼虫、成虫和微丝蚴以及其代谢产物都具有抗原性,机体可产生对抗丝虫的特异性抗体。人体感染丝虫后,血清中IgGIgE水平均有升高。实验还证明,丝虫感染后除产生体液免疫外,还可能有细胞免疫参与,例如实验发现致敏动物还可出现皮肤的迟发型变态反应和巨噬细胞移动抑制现象。

 

    此外还观察到切除胸腺的小鼠对丝虫的易感性增高,并出现微丝蚴血症。一般认为,在丝虫病的急性期变态反应起重要作用。童虫和成虫的代谢产物,尤其是感染期幼虫蜕皮时的分泌物,雌性成虫子宫分泌物以及死虫及其分解产物均可引起局部和全身的变态反应。晚期丝虫病与丝虫成虫阻塞淋巴流有重要关系。但晚期患者发生进行性象皮肿时,常不能证明宿主体内还有活丝虫存在,血中也难以查见微丝蚴。患者血清中IgG升高,因此在晚期丝虫病发病机制中是否还有自身免疫因素存在,尚待证实。人体对丝虫感染的获得性免疫既不能彻底消除已感染的虫体,也不能防止再感染。

 

    二、临床表现

 

    1.急性期过敏和炎症反应 幼虫和成虫的分泌物、代谢及虫体分解产物及雌虫子宫排出物等均可刺激机体产生局部和全身性反应。早期在淋巴管可出现内膜肿胀,内皮细胞增生,随之管壁及周围组织发生炎症细胞浸润,导致淋巴管壁增厚,瓣膜功能受损,管内形成淋巴栓。浸润的细胞中有大量的嗜酸性粒细胞。

 

    2.慢性期阻塞性病变 淋巴系统阻塞是引起丝虫病慢性体征的重要因素。由于成虫的刺激,淋巴管扩张,瓣膜关闭不全,淋巴液淤积,出现凹陷性淋巴液肿。以后淋巴管壁出现炎症细胞浸润、内皮细胞增生、管腔变窄而导致淋巴管闭塞。以死亡的成虫和微丝蚴为中心,周期浸润大量炎症细胞、巨噬细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等而形成丝虫性肉芽肿,最终导致淋巴管栓塞。阻塞部位远端的淋巴管内压力增高,形成淋巴管曲张甚至破裂,淋巴液流入周期组织。由于阻塞部位不同,患者产生的临床表现也因之而异。

 

    ⑴象皮肿(elephantiasis):是晚期丝虫病最多见的体征。象皮肿的初期为淋巴液肿。若在肢体,大多为压凹性水肿,提高肢体位置,可消退。继之,组织纤维化,出现非压凹性水肿,提高肢体位置不能消退,皮肤弹性消失。最后发展为象皮肿,肢体体积增大,有大量纤维组织和脂肪以及扩张的淋巴管和积留的淋巴液,皮肤的上皮角化或出现疣样肥厚。

 

    ⑵睾丸鞘膜积液(hydroceletestis):由于精索、睾丸的淋巴管阻塞,使淋巴液流入鞘膜腔内,引起睾丸鞘膜积液。但也有少数病人系由于急性炎症反应所致,故在消炎后即可恢复。

 

    ⑶乳糜尿(chyluria):是班氏丝虫病患者的泌尿及腹部淋巴管阻塞后所致的病变。

 

除上述病变外,女性乳房的丝虫结节在流行区并不少见。此外,丝虫还偶可引起眼部丝虫病,脾、胸、背、颈、臂等部位的丝虫性肉芽肿,丝虫性心包炎、乳糜胸腔积液,乳糜血痰,以及骨髓内微丝蚴症等。

 

    3.隐性丝虫病 也称热带肺嗜酸性粒细胞增多症,临床表现为夜间发作性哮喘或咳嗽,伴疲乏和低热,血中嗜酸性粒细胞超度增多,IgE水平显著升高,胸部X线透视可见中下肺弥漫性粟粒样阴影。

 

  丝虫的微丝蚴和成虫均可引起病变,但对人体造成严重危害者是成虫所致的病变。

 

    4.微丝蚴所致病变 微丝蚴以肺内为最多,心肌及肾次之。一般不引起明显病变。偶尔在脾、脑及乳腺可引起微丝蚴肉芽肿,呈结核样结节,伴有较多的嗜酸性粒细胞浸润。当微丝蚴死亡、钙化后,可引起异物巨细胞反应及纤维结缔组织增生。

 

    5.成虫所致病变 主要引起淋巴结及淋巴管的病变,活虫引起的反应一般较轻,而死虫每引起剧烈的组织反应。病变可分为急性期及慢性期。

 

    1)淋巴管炎:多发生在较大的淋巴管,以下肢、精索、附睾、腹腔内淋巴管及乳腺等处较多见。肉眼观,急性期发炎的淋巴管呈一条红线样自上而下蔓延,形成所谓离心性淋巴管炎。当皮肤表浅微细淋巴管亦被波及时,局部皮肤则呈弥漫性红肿,称为丹毒性皮炎。镜下,常见淋巴管扩张、内皮细胞肿胀增生,管壁水肿增厚和嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。虫体死亡后对组织刺激强烈,引起凝固性坏死及大量嗜酸性粒细胞浸润,形成所谓嗜酸性脓肿。坏死组织中央可见死亡虫体断片及脱出在虫体外的微丝蚴,病变附近可找到Charcot-Leyden结晶。慢性期在脓肿周围出现类上皮细胞、巨噬细胞及异物巨细胞或Langhans巨细胞,形成结核样肉芽肿。随着虫体的钙化,肉芽肿逐渐纤维化,形成同心圆状排列的实心纤维索,使管腔完全闭塞,形成闭塞性淋巴管炎,而引起一系列继发改变。

 

    2)淋巴结炎:一般由成虫寄居于淋巴结引起,较多见于腹股沟、窝及腋窝等处淋巴结。肉眼观,淋巴结显著肿大。镜下,见病变的发展过程与上述淋巴管炎的改变基本相同。死亡虫体钙化后,病变可逐渐纤维化成为瘢痕,影响淋巴液的流通,而导致淋巴淤滞。

 

    3)淋巴系统阻塞引起的病变:长期反复感染的丝虫性淋巴管炎和淋巴结炎可引起淋巴系统的回流障碍,从而发生一系列改变。

 

  1)淋巴窦及淋巴管扩张:淋巴结内的淋巴窦扩张,形成局部囊状肿块,常见于腹股沟淋巴结,也称腹股沟淋巴结曲张(varicose groin gland),穿刺淋巴液,其中可找到微丝蚴。阻塞远端的淋巴管可见淋巴淤滞而引起曲张,常见于精索、阴囊及大腿内侧,造成组织水肿。淋巴管极度曲张时可使管壁破裂和淋巴液外溢。根据淋巴系统阻塞的部位不同,所溢出的淋巴液性质和病变影响也各异。

 

    当阻塞发生在肠干淋巴管入口的上方或主动脉前淋巴结时,因乳糜液不能回流至乳糜池,则胸导管以下的远端淋巴管皆发生曲张,并形成侧支循环与主动脉侧淋巴结相通。此时如乳糜液经曲张的侧支循环返流至肾盂、输尿管或膀胱的淋巴管而引起破裂时,乳糜液乃溢入尿中,形成乳糜尿。如果乳糜液由此至精索淋巴管流入睾丸鞘膜内,则引起鞘膜乳糜积液;乳糜液也可通过肠系膜淋巴管进入腹腔,则形成乳糜腹水。当阻塞部位发生在肠干淋巴管入口处下方的腰干淋巴管或主动脉侧淋巴结等处时,则对乳糜液回流到胸导管无影响。此时淤滞的淋巴液逆流,则引起相应的淋巴尿、淋巴腹水和鞘膜淋巴积液。

 

    2)象皮肿(elephatiasis):是晚期丝虫病的最突出病变。病变皮肤及皮下组织明显增厚、粗糙、肥大而下垂,皮皱加深,有如大象的皮肤外观,因而得名。有时尚可伴有苔藓样变、棘刺及疣状突起等变化。镜下,表皮角化过度和棘细胞肥厚,真皮及皮下有致密纤维组织极度增生,弹力纤维消失,淋巴管和小血管周围有少许淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。真皮淋巴管内皮细胞增生,甚至使管腔完全闭塞,皮下淋巴管壁可有明显肌层肥厚。发病部位最多见于下肢、阴囊、女阴等处,其次为手臂及乳房。以下肢的象皮肿最多见,约占90%,常为双侧性,由踝部和足背部开始,逐渐扩展到小腿甚至大腿,下肢可比正常增粗23倍。阴囊象皮肿大小不等,小者如拳头大,大者可大如篮球或更大,甚至可下垂到膝部以下。

 

    关于象皮肿的发生机制,过去一般认为系由于淋巴管的慢性机械性阻塞而引起,即淋巴液由于回流障碍而蓄积在皮肤及皮下组织,因淋巴液的蛋白质含量高,刺激纤维组织大量增生,使局部皮肤增厚、变硬,而局部的反复链球菌低度感染,则促进了象皮肿的发生和发展。但近年来通过淋巴系统造影术发现,象皮肿患者的淋巴系统大多并不见有阻塞,因而认为不是淋巴流的机械性闭塞而是由于淋巴循环严重的病理生理动力学改变所致的淋巴循环障碍引起象皮肿。也有认为象皮肿的局部反应属于Arthus变态反应。

 

 象皮肿的发展很慢,一般都在感染后的1015年以上才能达到显著程度。患者的血液中大多已找不到微丝蚴,可能因成虫已死亡,不能产生微丝蚴,或因淋巴循环障碍,微丝蚴不能进入血流之故。

 

    急性期的临床症状表现为淋巴管炎、淋巴结炎及丹毒样皮炎等。淋巴管炎的特征为逆行性,发作时可见皮下一条红线离心性地发展,俗称“流火”或“红线”。上下肢均可发生,但以下肢为多见。当炎症波及皮肤浅表微细淋巴管时,局部皮肤出现弥漫性红肿,表面光亮,有压痛及灼热感,即为丹毒样皮炎,病变部位多见于小腿中下部。在班氏丝虫,如果成虫寄生于阴囊内淋巴管中,可引起精索炎、附睾炎或睾丸炎。在出现局部症状的同时,患者常伴有畏寒发热、头痛、关节酸痛等,即丝虫热。有些患者可仅有寒热而无局部症状,可能为深部淋巴管炎和淋巴结炎的表现。

 

    慢性期阻塞性病变由于阻塞部位不同,患者产生的临床表现也因之而异:包括象皮肿、睾丸鞘膜积液、乳糜尿等。

 

    除上述病变外,女性乳房的丝虫结节在流行区并不少见。此外,丝虫还偶可引起眼部丝虫病,脾、胸、背、颈、臂等部位的丝虫性肉芽肿,丝虫性心包炎、乳糜胸腔积液,乳糜血痰,以及骨髓内微丝蚴症等。

 

    隐性丝虫病的临床表现为夜间发作性哮喘或咳嗽,伴疲乏和低热,血中嗜酸性粒细胞超度增多,IgE水平显著升高,胸部X线透视可见中下肺弥漫性粟粒样阴影。

 

    三、临床诊断

 

    分为病原诊断和免疫诊断。前者包括从外周血液、乳糜尿、抽出液中查微丝蚴和成虫;后者为检测血清中的丝虫抗体和抗原。

 

    1.病原诊断

 

    ⑴血检微丝蚴:由于微丝蚴具有夜现周期性,取血时间以晚上9时至次晨2时为宜。

 

    1)厚血膜法:取末梢血60μl3大滴)涂成厚片,干后溶血镜检。如经染色可减少遗漏并可鉴别虫种。

 

    2)新鲜血滴法:取末梢血1大滴于载玻片上的生理盐水中,加盖片后立即镜检,观察微丝蚴的活动情况。本法适用于教学及卫生宣传活动。

 

    3)浓集法:取静脉血12ml,经溶血后离心沉淀,取沉渣镜检。此法可提高检出率,但需取静脉血,且手续较复杂。

 

    4)海群生白天诱出法:白天给被检者口服海群生26mg/kg体重,于服后3060分钟间采血检查。此法可用于夜间取血不方便者,但对低度感染者易漏诊。

 

    ⑵体液和尿液检查微丝蚴:微丝蚴亦可见于各种体液和尿液,故可于鞘膜积液、淋巴液、腹水、乳糜尿和尿液等查到微丝蚴。可取上列体液直接涂片,染色镜检;或采用离心浓集法、薄膜过滤浓集法等检查。含乳糜的液体可加乙醚使脂肪充分溶解,去除上面的脂肪层,加水稀释10倍后,以15002000rpm离心35分钟,取沉渣镜检。

 

    ⑶成虫检查法:

 

    1)直接查虫法:对淋巴系统炎症正在发作的患者,或在治疗后出现淋巴结节的患者,可用注射器从可疑的结节中抽取成虫,或切除可疑结节,在解剖镜下或肉眼下剥离组织检查成虫。取得的虫体,按常规线虫成虫标本制作技术,杀死固定,然后置线虫透明液中,镜检、定种。

 

    2)病理切片检查:将取下的可疑结节,按常规法制成病理切片镜检。若为丝虫性结节,可见结节中心有成虫,其周围为典型的丝虫性病变。

 

    2.免疫诊断可用作辅助诊断。

 

    ⑴皮内试验:不能用作确诊病人的依据,可用于流行病学调查。

 

    ⑵检测抗体:试验方法很多,目前以丝虫成虫冰冻切片抗原间接荧光抗体试验(IFAT)、成虫冰冻切片免疫酶染色试验(IEST)及马来丝虫成虫或微丝蚴的可溶性抗原酶联免疫吸附试验(ELISA)的敏感性和特异性均较高。

 

    ⑶检测抗原:近年来国内制备抗丝虫抗原的单克隆抗体进行ELISA双抗体法和斑点  ELISA法分别检测班氏和马来丝虫循环抗原的实验研究已获初步进展。

 

    四、治疗药物

 

    治疗药物主要是海群生(hetrazan,又名乙胺嗪diethylcarbamazineDEC)。海群生对两种丝虫均有杀灭作用,对马来丝虫的疗效优于班氏丝虫,对微丝蚴的作用优于成虫。国内海群生的常用疗法为4.2g7日疗法治疗班氏丝虫病;1.52.0g34日疗法治疗马来丝虫病。患者服药后可因大量微丝蚴的死亡而引起变态反应,出现发热、寒战、头痛等症状,应及时处理。为了减少海群生的副作用,现在防治工作中广泛采用了海群生药盐,按每人每天平均服用海群生50mg计,制成浓度为0.3%的药盐,食用半年,可使中、低度流行区的微丝蚴阳性率至1%以下,且副作用轻微。近年我国研制成功抗丝虫新药呋喃嘧酮(furapyrimidone),对微丝蚴与成虫均有杀灭作用,对两种丝虫均有良好效果。用总剂量140mg/kg体重7日疗法,对班氏丝虫病的疗效优于海群生。

 

对象皮肿患者除给予海群生杀虫外,还可结合中医中药及桑叶注射液加绑扎疗法或烘绑疗法治疗。对阴囊象皮肿及鞘膜积液患者,可用鞘膜翻转术外科手术治疗。对乳糜尿患者,轻者经休息可自愈;也可用1%硝酸银肾盂冲洗治疗。严重者以显微外科手术作淋巴管-血管吻合术治疗,可取得较好疗效。

 

    五、预防

 

    1.普查普治 及早发现患者和带虫者,及时治愈,既保证人民健康,又减少和杜绝传染源。普查应以1周岁以上的全体居民为对象,要求95%以上居民接受采血;

 

    2.防蚊灭蚊;

 

    3.加强对已达基本消灭丝虫病指标地区的流行病学监测。在监测工作中应注意:①对原阳性病人复查复治;对以往未检者进行补查补治;同时加强流动人口管理,发现病人,及时治疗直至转阴。②加强对血检阳性户的蚊媒监测,发现感染蚊,即以感染蚊户为中心,向周围人群扩大查血和灭蚊,以清除疫点,防止继续传播。

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